作者:admin 閱讀:2670次 時間:2017-05-09 14:20:25
案情介紹
2011年1月26日，何某向A保險公司四川分公司投?！叭缫庀喟閮扇ｋU（分紅型）”和“附加額外給付重大疾病保險”。何某在投保單“詢問事項”部分第六條“您是否曾經(jīng)有過醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果異常（包括健康體檢）”和第九條“您是否曾經(jīng)患有以下疾??？例如：高血壓、冠心病、心絞痛、心律失常、心臟瓣膜病等心血管介入治療……”選項處都勾畫了“否”。2011年1月27日，保險公司出具了《保險單》，載明合同成立、生效日為2011年1月27日，保險期限5年。
2013年4月24日，何某因心臟病到醫(yī)院治療并進(jìn)行了手術(shù)。2013年5月4日何某出院并向保險公司提出理賠申請。A保險公司四川分公司于2013年6月21日作出《理賠決定通知書》以“事故發(fā)生時間在投保之前”為由，作出了“解除保險合同”的決定。何某將A保險公司四川分公司告上法院。法院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人因故意或者重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道之日起超過兩年的，保險人不得解除保險合同。”雖然何某確實未履行如實告知義務(wù)，但保險公司已經(jīng)喪失合同解除權(quán)，不得解除合同，并應(yīng)給付保險金。
宣判后，A保險公司不服一審判決，向上級法院提起上訴。A保險公司向法院提供了何某2010年12月30日的彩色多普勒超聲診斷報告及治療申請、門診收費系統(tǒng)界面、彩超報告單等文件，這些文件都明確記載了作為患者的何某的姓名、性別和年齡等信息，但是何某卻否認(rèn)該患者是自己，因為這些材料沒有身份證號和照片，所以無法排除相同姓名、性別和年齡的患者就醫(yī)的可能性。因此，法院按照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”之規(guī)定，保險公司承擔(dān)舉證不能的法律后果，故對A保險公司認(rèn)為何某構(gòu)成欺詐的主張，法院不予支持。
案例評析
在本案中，法院之所以判定A保險公司負(fù)賠償責(zé)任，主要是法院認(rèn)為“此何某非彼何某”，因此何某構(gòu)不成保險欺詐。
在實務(wù)中，如果保險公司有足夠的證據(jù)可以證明被保險人何某和患者何某為同一個人，本案應(yīng)適用《刑法》第198條，何某的行為構(gòu)成了保險詐騙罪，理由是：何某的行為具有嚴(yán)重的社會危害性，符合保險詐騙罪的構(gòu)成要件。
本案應(yīng)從刑法和民法的相互關(guān)系、不可抗辯條款的立法意圖及法律效果加以分析。
刑法和民法（保險法）之間的關(guān)系
民法的目的在于彌補(bǔ)侵權(quán)行為所造成的損失，主要發(fā)揮的是損害賠償功能；刑法的目的在于消解犯罪對國民生活的影響，發(fā)揮刑罰的作用，以維持社會秩序。刑法是對民法的補(bǔ)充，只有當(dāng)民法不能有效保護(hù)的法益，才有必要由刑法來維護(hù)。違反刑法的行為，必然也是違反民法的行為；民事上的合法行為，不可能是刑事上的犯罪行為。因此，一個行為如果在民法上被認(rèn)為是合法行為，就不應(yīng)該是刑法上的犯罪行為。
在本案中，法院之所以判A公司負(fù)賠償責(zé)任，主要因為保險公司無法提供兩個何某是同一個人的證據(jù)，然而從刑法和民法（保險法）的關(guān)系中可以看出，盡管不可抗辯條款限制了保險人的合同解除權(quán)，維持了合同的效力，但并不具有賦予欺詐行為以合法性的法律效果，適用不可抗辯條款的合同，投保人事實上的保險詐騙行為仍不能免于刑責(zé)。
不可抗辯條款的意圖
不可抗辯條款的意思首先是通過限制保險人保險合同權(quán)解除來平衡雙方的地位。合同條款主要是由保險人提供，一般而言，投保人很難有就合同條款與保險人進(jìn)行平等商議的機(jī)會。因此，需要不可抗辯條款對合同當(dāng)事人的不平等關(guān)系加以矯正。其次，通過維持合同的效力促進(jìn)保險的經(jīng)濟(jì)保障功能。訂立人壽保險合同時，投保人一般都指定其家屬或其他受扶助的人為受益人，這些受益人對將來支付的保險金有期待權(quán)，因此，人壽保險常涉及這些人的生計安排，若不規(guī)定一個抗辯權(quán)喪失期間，將使得受益人無反證的機(jī)會。而且人壽保險合同為長期合同，若已成立多年，保險人因投保人違反告知義務(wù)而行使解除權(quán)，致使被保險人因年老體衰而難以獲得新的保險保障。甚至出現(xiàn)保險人在明知不實告知義務(wù)的存在而仍簽訂合同，以圖投保人繳納多年保費后，而抗辯拒付保險金，顯然有失公允。因此，該條款的存在，使被保險人獲得了比較穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)保障。
在本案中，《保險法》規(guī)定不可抗辯條款，側(cè)重保護(hù)投保人和被保險人的利益，而刑法強(qiáng)調(diào)對相同危害行為的制裁和遏制，是對《保險法》的補(bǔ)充和保障。法院之所以不能判定何某是否構(gòu)成詐騙罪，是因為保險公司舉證不足。
不可抗辯條款的法律效果
不可抗辯條款作為強(qiáng)行性規(guī)范，事實上對保險合同當(dāng)事人之間的不平等地位做出了一定的平衡，以達(dá)到維護(hù)保險交易公平的目的。適用不可抗辯條款的直接法律效果就是使保險人喪失了合同解除權(quán)，維持了合同效力，但結(jié)果的合法并不能改變合同另一方故意不履行如實告知義務(wù)，特別是投保人欺詐行為的性質(zhì)，在民法上它依然是違法行為。不可抗辯條款不具有賦予欺詐行為以合法性的法律效果，不可抗辯條款和保險詐騙罪并不存在法律上的沖突。
在本案中，投保詐騙行為，在可抗辯期屆滿后有可能獲得保險金，但是依據(jù)刑法，卻成為其獲罪的依據(jù)。
結(jié)論
民法規(guī)定的是“誰主張誰舉證”的舉證責(zé)任。針對本案，A保險公司不能舉證證明患者何某和被保險人何某是同一個人，即被保險人何某在投保時已患病的事實。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定，A保險公司需承擔(dān)舉證不足的法律后果。這樣案件具有一定的普遍性，在沒有照片和身份證號等信息的情況下，保險公司很難根據(jù)醫(yī)院的患病記錄證明被保險人帶病投保的事實，在訴訟中會處于非常被動的境地。為了防止這種情況的發(fā)生，保險業(yè)應(yīng)當(dāng)采取的措施有：
首先，保險業(yè)應(yīng)主動與醫(yī)療衛(wèi)生部門加強(qiáng)合作，使患者的醫(yī)療信息規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，并逐漸實現(xiàn)醫(yī)、保之間的信息互聯(lián)。在過去重疾險標(biāo)準(zhǔn)和意外傷害險標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中，中國保險行業(yè)協(xié)會和醫(yī)療衛(wèi)生組織的合作非常有效率，也奠定了進(jìn)一步合作的基礎(chǔ)。
其次，保險業(yè)應(yīng)主動與公檢法部門加強(qiáng)合作，利用國家機(jī)器力量遏制保險欺詐等犯罪行為，聯(lián)手警方加強(qiáng)對保險欺詐活動的調(diào)查與偵破，對保險欺詐行為予以堅決打擊。
最后，保險業(yè)應(yīng)總結(jié)幾年來不可抗辯條款在我國的實施狀況，通過正常程序，調(diào)動立法和司法資源，通過司法解釋等方式，列舉惡意投保等保險欺詐情境，規(guī)定其為不可抗辯條款的除外情形，從而使此類案件的審理提供依據(jù)。
作者：石巖，王月慈；來源：中國保險報