作者:admin 閱讀:2248次 時(shí)間:2017-11-13 10:02:10
基本案情
王某某系王某的姐姐。2011年4月13日，王某某作為投保人、以王某為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)公司處投保重大疾病等保險(xiǎn)，人身保險(xiǎn)投保書（電子版）上健康告知詢問(wèn)事項(xiàng)中第3項(xiàng)載明：您目前或過(guò)去一年內(nèi)是否去醫(yī)院進(jìn)行過(guò)門診的檢查、服藥、手術(shù)或其他治療？第4項(xiàng)：您過(guò)去三年內(nèi)是否有醫(yī)學(xué)檢查（包括健康體檢）結(jié)果異常？第5項(xiàng):您過(guò)去五年內(nèi)是否曾住院檢查或治療（包括入住療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)）？以上詢問(wèn)事項(xiàng)投保書上均勾選為“否”。投保人王某某和被保險(xiǎn)人王某均在投保書上簽字確認(rèn)。王某在庭審中表示，投保單上勾選的“否”均是電腦打印，并非投保人和被保險(xiǎn)人本人親自勾選。簽署上述合同時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員只是拿了整本60多頁(yè)合同書，指示投保人和被保險(xiǎn)人在某某位置簽字，讓投保人和被保險(xiǎn)人抄錄一遍“本人已閱讀保險(xiǎn)條款，了解其特點(diǎn)和不確定性”。至于健康詢問(wèn)事項(xiàng)及內(nèi)容，投保人和被保險(xiǎn)人在未出現(xiàn)本次保險(xiǎn)事故之前都沒(méi)有細(xì)看，更談不上由業(yè)務(wù)員對(duì)其進(jìn)行講解、問(wèn)詢。保險(xiǎn)公司于2011年4月19日簽署了保險(xiǎn)合同號(hào)碼為PXXX的人身保險(xiǎn)合同。重大疾病的保險(xiǎn)金額為100 000元。合同所附保險(xiǎn)條款列明的重大疾病包括惡性腫瘤。
2014年9月2日，王某某委托業(yè)務(wù)人員辦理加保事宜，加保內(nèi)容為：增加本保單重疾基本保險(xiǎn)金額200 000元，該險(xiǎn)種基本保險(xiǎn)金額變更為300 000元。同時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)王某某和王某再次以書面形式進(jìn)行了健康告知的詢問(wèn)，其中第1項(xiàng)詢問(wèn)內(nèi)容為“原保險(xiǎn)合同所涉及的告知內(nèi)容是否有不屬實(shí)”；第7項(xiàng)詢問(wèn)內(nèi)容為“原保單生效日期至今是否曾有醫(yī)學(xué)檢查（包括健康體檢）結(jié)果異常？”；第11項(xiàng)詢問(wèn)內(nèi)容為“婦女補(bǔ)充告知欄：您是否有子宮、乳腺、陰道等婦科其他疾?。俊?，上述問(wèn)題的回答均為“否”。王某某和王某在簽名欄簽字確認(rèn)。
2016年1月11日至1月19日，王某在北京市甲醫(yī)院住院治療。病歷記載：既往史：2009年因?qū)m頸CIN2于乙醫(yī)院行宮頸錐切術(shù)?，F(xiàn)病史：……2月前體檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，于丙醫(yī)院行診刮術(shù)。出院診斷為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌Ia1期等。之后，王某針對(duì)上述疾病向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。
保險(xiǎn)公司通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)王某從2013年起存在體檢異?，F(xiàn)象。法院調(diào)取了王某于2015年10月22日在北京某門診部的健康體檢報(bào)告。體檢報(bào)告中健康對(duì)比結(jié)果一欄顯示：2013年10月18日，王某體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜回聲不均（請(qǐng)結(jié)合臨床）、宮頸囊腫（多發(fā)）。2014年10月16日，王某體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜增厚、回聲不均（建議進(jìn)一步檢查）、宮頸囊腫（多發(fā)）、右側(cè)附件區(qū)多房囊性包塊。2015年10月22日，王某體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜增厚、回聲不均（建議進(jìn)一步檢查）、宮頸多發(fā)囊腫、左側(cè)卵巢囊腫。在庭審中，投保人王某某作為證人出庭作證，其表示2014年增保時(shí)知曉王某體檢子宮內(nèi)膜存在異常，但是投保人認(rèn)為這是很多女性都會(huì)有的現(xiàn)象，不認(rèn)為這是一種病。
2016年3月1日，保險(xiǎn)公司作出理賠決定通知書：按保險(xiǎn)條款計(jì)算給付被保險(xiǎn)人王某重大疾病保險(xiǎn)金人民幣十萬(wàn)元整，保險(xiǎn)責(zé)任終止；本保單主險(xiǎn)合同的基本保險(xiǎn)金額核減為人民幣五萬(wàn)元。經(jīng)審核，被保險(xiǎn)人在加保PXXX號(hào)保險(xiǎn)單下重大疾病合同前存在嚴(yán)重影響我司承保決定的健康狀況，而投保人加保時(shí)未如實(shí)告知，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，本司對(duì)加保合同部分以保全回退的方式解除合同。
裁判要旨
投保人的如實(shí)告知義務(wù)是保險(xiǎn)合同最大誠(chéng)信原則的體現(xiàn)。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
裁判結(jié)果
北京鐵路運(yùn)輸法院判決：駁回王某的訴訟請(qǐng)求。一審宣判后，王某提起上訴，北京市第四中級(jí)人民法院判決，駁回上訴，維持原判。
爭(zhēng)議焦點(diǎn)
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)可以確定為：保險(xiǎn)公司是否就健康告知事項(xiàng)向投保人進(jìn)行了詢問(wèn)；投保人是否履行如實(shí)告知義務(wù)；保險(xiǎn)公司解除加保并對(duì)加保部分不予賠付的行為是否合法有效。
裁判理由
法院經(jīng)審理認(rèn)為: 王某與保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同合法有效。第一，保險(xiǎn)公司是否就健康告知事項(xiàng)向投保人進(jìn)行了詢問(wèn)。本案中，投保人于2014年9月申請(qǐng)加保，保險(xiǎn)公司對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人再次以書面形式進(jìn)行了詢問(wèn)。投保人王某某和被保險(xiǎn)人王某在加保的告知事項(xiàng)詢問(wèn)下親筆簽字認(rèn)可對(duì)于保險(xiǎn)公司詢問(wèn)的各項(xiàng)回答。雖然王某主張其和投保人只是簽字，并未對(duì)詢問(wèn)事項(xiàng)進(jìn)行閱讀，保險(xiǎn)人也未作出提示，但是法院認(rèn)為，投保人和被保險(xiǎn)人作為完全民事行為能力人，其應(yīng)當(dāng)對(duì)簽署文件的后果有正確的認(rèn)識(shí)，簽字通常意味著確認(rèn)的意思表示，王某某和王某在簽署文件前應(yīng)當(dāng)審讀文件的內(nèi)容并且作出正確的答復(fù)，而不是簽字確認(rèn)后又以“未閱讀”為由拒絕承擔(dān)簽字的后果，故法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司履行了詢問(wèn)義務(wù)，且投保人和被保險(xiǎn)人作出了答復(fù)。
第二，投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)。訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。2009年王某因?qū)m頸CIN2于乙醫(yī)院行宮頸錐切術(shù)，但是投保人在2009年訂立保險(xiǎn)合同時(shí)以及2014年作出加保的申請(qǐng)后，在保險(xiǎn)公司的詢問(wèn)下均沒(méi)有向保險(xiǎn)公司告知此情況；2013年10月18日，王某體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜回聲不均的情況，雖然該份報(bào)告形成于體檢機(jī)構(gòu)，并不是最終醫(yī)院的診斷證明，但是也與投保人在回答保險(xiǎn)公司詢問(wèn)時(shí)的答復(fù)相矛盾。并且，王某某作為被保險(xiǎn)人姐姐，其認(rèn)可了在加保前知曉被保險(xiǎn)人體檢子宮內(nèi)膜異常的情況。故法院認(rèn)為在保險(xiǎn)公司詢問(wèn)下，投保人未向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知該事項(xiàng)。
第三，保險(xiǎn)公司解除加保并對(duì)加保部分不予賠付的行為是否合法有效。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。該合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。本案中，投保人未如實(shí)告知的事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故的發(fā)生具有一定關(guān)聯(lián)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率，故保險(xiǎn)公司在法定期限內(nèi)解除加保有法可依。投保人和保險(xiǎn)人加保的合意產(chǎn)生于2014年9月2日，2016年1月王某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠后，經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了投保人有未如實(shí)告知且影響保險(xiǎn)人決定是否承保的事項(xiàng)，于2016年3月1日作出解除加保的意思表示，保險(xiǎn)公司的上述行為不違反法律規(guī)定和合同約定。
如上所述，保險(xiǎn)公司向王某就本次保險(xiǎn)事故依據(jù)加保前的保險(xiǎn)金額僅賠償十萬(wàn)元并無(wú)不當(dāng)。
法官說(shuō)法
北京鐵路運(yùn)輸法院法官?gòu)埐?/span>
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)有哪些法律后果？
我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定:訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
一、投保人履行如實(shí)告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。保險(xiǎn)人需要對(duì)自己詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容承擔(dān)舉證責(zé)任。
保險(xiǎn)人通常是采用提前印刷的健康詢問(wèn)告知書或者是以網(wǎng)絡(luò)為載體對(duì)健康告知事項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)。一般來(lái)說(shuō)，如果投保人在健康詢問(wèn)告知書上簽字確認(rèn)，可以認(rèn)定保險(xiǎn)人已經(jīng)進(jìn)行了詢問(wèn)，且相關(guān)回答已經(jīng)是投保人的真實(shí)意思表示。投保人不得在簽字確認(rèn)后又以條款眾多自己未閱讀為由拒絕承擔(dān)簽字的后果。但是，以上認(rèn)定的除外情形是，投保人有證據(jù)證明保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員勸說(shuō)投保人先直接在健康詢問(wèn)告知書上簽字，之后保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員再收回健康詢問(wèn)告知書代投保人填寫相關(guān)詢問(wèn)事項(xiàng)，該種情況無(wú)法認(rèn)定保險(xiǎn)人已經(jīng)盡到了詢問(wèn)義務(wù)。
二、自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
保險(xiǎn)人的解除權(quán)受到兩年不可抗辯期的限制，保險(xiǎn)合同成立后兩年，保險(xiǎn)公司不得解除保險(xiǎn)合同。本案的另一個(gè)特點(diǎn)在于，首次投保時(shí)間為2011年4月13日， 2016年1月王某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠后，經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了投保人有未如實(shí)告知且影響保險(xiǎn)人決定是否承保的事項(xiàng)，距離首次投保時(shí)間已經(jīng)超過(guò)了兩年，因此保險(xiǎn)公司不得解除合同，保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人就本次保險(xiǎn)事故依據(jù)加保前的保險(xiǎn)金額賠償十萬(wàn)元是符合法律規(guī)定的。同時(shí)，保險(xiǎn)公司基于投保人在“加保過(guò)程中”故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，解除了合同中加保的內(nèi)容并無(wú)不當(dāng)。
三、投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
我國(guó)《保險(xiǎn)法》對(duì)于投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)和因重大過(guò)失不履行如實(shí)告知義務(wù)的后果分別作出了規(guī)定。如何區(qū)分投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)還是因重大過(guò)失不履行如實(shí)告知義務(wù)就顯得尤為重要。所謂故意，是指投保人明知或者應(yīng)當(dāng)知道與被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況為重要事實(shí)而故意隱瞞；所謂重大過(guò)失，是指投保人雖明知或者應(yīng)當(dāng)知道與被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況，但因疏忽未能認(rèn)識(shí)到該情況為重要事實(shí)。結(jié)合本案來(lái)看，被保險(xiǎn)人2009年行宮頸錐切術(shù)及2013年10月18日體檢結(jié)果異常有子宮內(nèi)膜回聲不均的情況，但是投保人在明知的情況下，在2011年訂立保險(xiǎn)合同時(shí)以及2014年加保過(guò)程中，在保險(xiǎn)公司的詢問(wèn)下均沒(méi)有向保險(xiǎn)公司披露此情況，應(yīng)該認(rèn)定為投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)。
值得注意的是，上述規(guī)定不僅適用于首次投保，在加保過(guò)程中，對(duì)于保險(xiǎn)人的再次詢問(wèn)，投保人仍要履行如實(shí)告知義務(wù)。
作者：袁婉珺，來(lái)源：中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)