作者: 閱讀:2478次 時(shí)間:2016-03-15 14:59:48
記者 袁婉珺
投保人投保時(shí)未向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的情況，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)人以投保人投保時(shí)故意未向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的情況為由，解除保險(xiǎn)合同，退還部分保險(xiǎn)費(fèi)，遂產(chǎn)生理賠糾紛。近日，記者從北京市第四中級(jí)人民法院了解到一起典型案例，法院對(duì)馮某訴某保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)合同糾紛案做出了二審判決，認(rèn)為投保人因重大過失未履行告知義務(wù)，判決某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，退還投保人保險(xiǎn)費(fèi)七千元。
投報(bào)人未履行如實(shí)告知義務(wù)發(fā)生理賠糾紛
2013年6月17日，馮某作為投保人以田某為被保險(xiǎn)人在某保險(xiǎn)公司投保主險(xiǎn)“智勝人生”和附加險(xiǎn)保險(xiǎn)，投保文件包括人身保險(xiǎn)投保書（電子版）、人身保險(xiǎn)（個(gè)人渠道）投保提示書、電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書。
人身保險(xiǎn)投保書（電子版）上載明：1.馮某與田某為母女關(guān)系；2.身故保險(xiǎn)受益人為馮某；3.健康告知詢問事項(xiàng)中第2項(xiàng)：您是否目前飲酒或曾經(jīng)飲酒？若 “是”，請(qǐng)告知每周飲酒量和飲酒年限；您是否現(xiàn)已停止飲酒，若“是”，請(qǐng)?jiān)谡f(shuō)明欄中告知時(shí)間及原因。在上述問題中投保人均作出否定答復(fù)，投保書上勾選為 “否”。電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書中載明：本人確認(rèn)《人身保險(xiǎn)投保書（電子版）》內(nèi)容中投保人、被保險(xiǎn)人及身故受益人信息、投保事項(xiàng)信息均準(zhǔn)確無(wú)誤。健康、財(cái)務(wù)、轉(zhuǎn)賬授權(quán)信息及其他告知內(nèi)容屬實(shí)，與本次投保有關(guān)的問卷、體檢報(bào)告書及對(duì)體檢醫(yī)生的各項(xiàng)陳述均確實(shí)無(wú)誤。如有不實(shí)告知，貴公司有權(quán)依法解除保險(xiǎn)合同，并對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。馮某在投保人簽名處簽字確認(rèn)，并抄錄“本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說(shuō)明書和投保提示書，了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性”。被保險(xiǎn)人簽名處為馮某代簽的“田某”。
保險(xiǎn)公司于2013年6月17日簽署了人身保險(xiǎn)合同，投保主險(xiǎn)為智勝人生，保險(xiǎn)期間終身，交費(fèi)年限不限，保險(xiǎn)金額150000元，保險(xiǎn)費(fèi)年交7000元。附加長(zhǎng)險(xiǎn)為：1.智勝重疾，保險(xiǎn)期間終身，保險(xiǎn)金額100000元；2.無(wú)憂豁免B，保險(xiǎn)期間20年；3.無(wú)憂豁免C，保險(xiǎn)期間20年。附加一年期短險(xiǎn)為：1.無(wú)憂意外，保險(xiǎn)金額為100000元；2.無(wú)憂醫(yī)療B，保險(xiǎn)金額為10000元。馮某共交納保險(xiǎn)費(fèi)7000元。合同約定了投保人明確說(shuō)明與如實(shí)告知義務(wù)：“如我們就您和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，您應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承保、提高應(yīng)扣除的保障成本或者降低基本保險(xiǎn)金額的，我們有權(quán)解除本主險(xiǎn)合同。如果您因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對(duì)于本主險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但會(huì)退還保險(xiǎn)費(fèi)。”
2013年10月18日，田某以重大疾病為由申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司調(diào)取了田某在某醫(yī)院住院的病例。2013年8月29日，田某住院，個(gè)人史中記載：“飲酒 20余年，1斤白酒每天，近2月減少至1兩白酒每天。”診斷及診斷依據(jù)顯示：“酒精性肝硬化、失代償期，脾大、腹水、慢性肝衰竭：患者有長(zhǎng)期大量飲酒史……考慮酒精性肝硬化診斷明確。”2013年9月22日田某出院。2013年9月23日，田某第二次住院，10月16日第二次出院。
2013年11月26日，某保險(xiǎn)公司做出理賠決定通知書：解除保險(xiǎn)合同；退還部分保險(xiǎn)費(fèi)，其中主險(xiǎn)《智勝人生》退還現(xiàn)金價(jià)值人民幣3284.05元，該案件共計(jì)退還人民幣3284.05元；不予給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司作出上述決定的理由是，“經(jīng)審核，被保人投保前存在有影響本公司承保決定的健康情況，而在投保時(shí)未書面告知，嚴(yán)重影響了本公司的承保決定?！?SPAN lang=EN-US>
田某于2013年12月23日因疾病死亡。
馮某在一審?fù)徶刑峁┝藘啥武浺簦T某稱該錄音是其與某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員梁某的通話錄音，其中有如下內(nèi)容：梁某對(duì)馮某說(shuō)：“您和我告知了，您是說(shuō)喝酒了，您可沒說(shuō)一天喝一斤，我也和公司說(shuō)了。”現(xiàn)梁某已經(jīng)從某保險(xiǎn)公司離職。某保險(xiǎn)公司對(duì)該電話錄音的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性均不認(rèn)可。
經(jīng)審查，田某為馮某的姨，而非母親。
兩級(jí)法院判決保險(xiǎn)公司退還保險(xiǎn)費(fèi)
原審法院北京鐵路運(yùn)輸法院判決：一、某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，退還馮某保險(xiǎn)費(fèi)七千元；二、駁回馮某的其他訴訟請(qǐng)求。判決后，某保險(xiǎn)公司提起上訴。二審法院北京市第四中級(jí)人民法院判決：駁回上訴，維持原判。
投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的主觀過錯(cuò)是重大過失
二審法院認(rèn)為：保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，投保人應(yīng)當(dāng)將其知道的或者應(yīng)當(dāng)知道的與保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況向保險(xiǎn)人進(jìn)行如實(shí)告知。投保人的如實(shí)告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)系被上訴人馮某未履行如實(shí)告知義務(wù)的主觀過錯(cuò)是故意、重大過失還是一般過失。本案中，投保人與被保險(xiǎn)人并非同一人，投保人馮某與被保險(xiǎn)人田某系姨與外甥女的關(guān)系，并非馮某所稱的母女關(guān)系；對(duì)于田某每天的實(shí)際飲酒量，作為外甥女的馮某是否知情并故意隱瞞，是判斷馮某主觀過錯(cuò)狀態(tài)的關(guān)鍵。
就該事實(shí)的認(rèn)定問題，馮某提供的錄音證據(jù)具有重要證明作用。某保險(xiǎn)公司主張一審判決采信錄音證據(jù)不當(dāng)，但一審判決從該證據(jù)的真實(shí)性、合法性與證明力規(guī)則對(duì)該錄音證據(jù)進(jìn)行綜合分析后予以認(rèn)定，符合民事訴訟證據(jù)規(guī)則。某保險(xiǎn)公司否定錄音證據(jù)的真實(shí)性，但并未提供反證，其上訴理由不能成立。因此，馮某提供的錄音證據(jù)可以采信。
依據(jù)馮某提交的其與某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員梁某的通話錄音內(nèi)容，馮某已經(jīng)告知了田某有飲酒行為，對(duì)此并沒有隱瞞。但是就田某的實(shí)際飲酒量問題，依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，并不能充分證明馮某對(duì)此是明知，更不能證明有意不告知，但是對(duì)于該事實(shí)，屬于投保人馮某應(yīng)當(dāng)知道的范圍。依據(jù)現(xiàn)行相關(guān)司法解釋，告知義務(wù)的主體不包括被保險(xiǎn)人，但是作為人壽保險(xiǎn)而言，被保險(xiǎn)人對(duì)簽訂保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)是知情并同意的，被保險(xiǎn)人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的內(nèi)容應(yīng)視為投保人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的內(nèi)容。因此一審判決將馮某的主觀過錯(cuò)認(rèn)定為重大過失并無(wú)不當(dāng)。某保險(xiǎn)公司主張應(yīng)認(rèn)定馮某故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的上訴意見，沒有事實(shí)依據(jù)，法院不予支持。
關(guān)于保險(xiǎn)合同中被保險(xiǎn)人田某的簽名是否系馮某代簽的問題，馮某認(rèn)可代簽行為，馮某與田某系親屬關(guān)系，2013年10月，田某曾以重大疾病為由申請(qǐng)理賠，應(yīng)視為該保險(xiǎn)合同得到了田某的追認(rèn)，即田某對(duì)該保險(xiǎn)合同是知情并同意的，保險(xiǎn)合同按有效認(rèn)定是妥當(dāng)?shù)摹Ｄ潮ｋU(xiǎn)公司否認(rèn)馮某代簽行為，未提供反證，其上訴意見法院不予采納。
記者手記
多措并舉減少理賠糾紛
投保人故意或因重大過失而未履行如實(shí)告知義務(wù)，引發(fā)理賠糾紛，保險(xiǎn)人解除合同的情況在保險(xiǎn)公司的理賠中時(shí)有發(fā)生。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，只有多措并舉才能減少理賠糾紛。
北京邦成律師事務(wù)所資深律師周浩峰向記者分析說(shuō)，最大誠(chéng)信原則在保險(xiǎn)合同中最典型的體現(xiàn)是如實(shí)告知義務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定，投保人故意或者因重大過失而未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
我國(guó)保險(xiǎn)告知義務(wù)采取詢問告知主義，即投保人對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況進(jìn)行詢問的問題，尤其是足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率等重要事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。即便投保人與被保險(xiǎn)人不一致，投保人對(duì)上述被保險(xiǎn)人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的重要事項(xiàng)亦有如實(shí)告知的義務(wù)。周浩峰提醒投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的情況，對(duì)于投保時(shí)不了解的情況，應(yīng)當(dāng)盡量核實(shí)后如實(shí)告知，避免投保后，因未履行如實(shí)告知義務(wù)而無(wú)法獲得賠償。
中國(guó)人壽理賠部門一位資深經(jīng)理的分析值得關(guān)注，他認(rèn)為，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，營(yíng)銷員在向投保人履行明確說(shuō)明義務(wù)時(shí)，要注意保存證據(jù)，必要時(shí)可以采取錄像等視頻方式予以記錄，簽訂人壽保險(xiǎn)合同時(shí)，如果投保人與保險(xiǎn)人不同，應(yīng)防止投保人的代簽行為，有效避免理賠糾紛的產(chǎn)生。在理賠中出現(xiàn)投保人就重要事項(xiàng)未如實(shí)告知的情形時(shí)，應(yīng)根據(jù)相關(guān)證據(jù)正確認(rèn)定投保人是否屬于故意或者重大過失的情況，依法依約及時(shí)行使合同解除權(quán)等權(quán)利。
摘自2016年3月15日《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》